刘宝瑛医生的科普号

一、什么叫子宫腺肌症？ 子宫腺肌症(adenomyosis)是由于子宫内膜基底层侵入子宫肌层引起的一种良性病变。以往曾称内在性子宫内膜异位症，而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区别。子宫腺肌症多发生于30～50岁经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约15％患者合并子宫内膜异位症。可分为弥漫型和局灶型二类， 后者又称为子宫腺肌瘤，不易与子宫肌瘤相鉴别。根据病灶的浸润深度可分为三级：病灶仅浸润浅肌层、病灶浸润达中肌层、病灶浸润超过中肌层。 通俗地讲，就是子宫的肌肉和腺体发生了毛病。子宫由三层组织组成，里面是子宫内膜，中间是肌肉，外面是一层和腹膜一样的浆膜。正常情况，子宫内膜应在肌层下面，它们之间有界限。假如子宫内膜和表浅的肌肉层受到损伤，如分娩、多次人工流产和刮宫等，子宫内膜将乘虚而入。它们在子宫肌肉里生长发育，并刺激周围的肌细胞增生，就形成了子宫腺肌症。在肌肉里的子宫内膜可以和正常的子宫内膜一样，随月经周期变化而出现周期性充血、水肿甚至出血，会引起强烈子宫收缩而出现剧烈下腹痛。有时，子宫腺肌症只出现在子宫某一个部位，使局部子宫肌细胞明显增生形成肿块，这时称为子宫腺肌瘤。但它实际上不是真正的肿瘤，并不含瘤细胞，和周围没有明显的界限。二、为什么会得子宫腺肌症？真正的致病机制并不清楚。多数学者认为与遗传、损伤（如刮宫和剖宫产）、高雌激素血症、病毒感染有关。通过对子宫腺肌症标本进行连续切片检查，发现子宫肌层中的内膜病灶与宫腔面的子宫内膜有些是直接相连的，故一般认为多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。此外，由于子宫内膜基底膜下缺乏粘膜下层，且子宫腺肌病常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生过长，故有人认为基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺激有关。将手术取下的肥大子宫切开观察，可以发现有新鲜或陈旧的子宫肌层出血，这是异位的子宫内膜组织在子宫肌层造成的表现。有些在子宫肌层的异位内膜组织甚至会有增殖、分泌、蜕膜化等类似月经周期的变化。虽然对尸检及因病切除子宫的标本作连续切片检查，发现10～47％的子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中仅70％有临床症状。三、子宫腺肌症有何临床表现？以月经过多，进行性痛经为主要表现。痛经程度严重，表现为持续性下腹痛、腰痛、肛门坠胀感伴有恶心呕吐。常导致不孕或贫血。 继发痛经发生在年龄较长妇女，即年近40岁时，痛经逐渐加重，往往是痉挛性。表现为生孩子后数年开始出现月经期小腹痛，而且通常越来越重。一般要用止痛药，不少病人需要打止痛针。有的妇女疼得在地上打滚儿，打止痛针也不能完全止痛，久而久之，打止痛针效果也越来越差，以至不能坚持日常工作。痛经是由于在经期异位内膜水肿，出血，刺激肌壁痉挛性收缩所致。月经量增多，经期延长，容易出现贫血，少数可有月经前后点滴出血。这是由于子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加，及子宫肌壁间异位子宫内膜影响子宫肌纤维收缩之故。 妇科检查子宫增大，多数为均匀增大，但子宫正常大小甚至小于正常者也可有腺肌病存在。质硬，有压痛。少数患者可有结节状突起或表面不规则状。在经期时子宫可增大，质地较平常时软，压痛可更为明显。少数患者在行性生活时有疼痛感，面部生长痤疮、黄褐斑等。四、如何诊断子宫腺肌症？ 中年生育期妇女，继发性、逐渐加重的痛经，应考虑有子宫腺肌病。如伴有月经过多、经期过长、子宫增大，更应考虑子宫腺肌病。B超检查最好在月经期或月经刚干净时，典型者表现为子宫均匀增大，肌肉间有许多散在小囊腔反射。子宫碘油造影可见在一处或数处进入肌壁，形成憩室状影，但其阳性率只有20%左右，应与子宫肌瘤鉴别。部分患者可做盆腔磁共振检查，以了解子宫肌层及病灶情况。最终诊断还靠子宫大体和病理组织学检查。五、子宫腺肌症患者能怀孕吗？ 子宫腺肌症常好发30至50岁的妇女，尤其是接进更年期的妇女。通常这群病人多已完成生育任务，比较不用再担心不孕的问题。但近年来，随着多次人流、刮宫患者的增加，二十多岁的年轻人、超过30岁仍未生育的女性患子宫腺肌症者亦并非少数。对於这些患者来说，一旦得到子宫腺肌症最关心的问题，就是会不会影响生育能力导致不孕? 一般普遍认为严重的子宫腺肌症，尤其合并有子宫内膜异位症的患者，容易导致不孕。这类病人子宫肥厚又容易有盆腔粘连等，不利于排卵及胚胎著床，自然怀孕率就不高。幸运的是，年轻妇女有严重的子宫腺肌症并不多见。如果是轻微子宫腺肌症患者仍是有机会怀孕的。此外，如果是得到局限性的肌腺瘤，可以手术切除肿瘤保住子宫，未来仍有机会可怀孕。 那么，如果长腺肌瘤的患者怀孕了，孕期是否会有流产的危险？长局限性的肌腺瘤者怀孕了，是否会增加流产率，目前没有足够的文献可以证明。如果是弥漫性的子宫腺肌症，流产的机率可能比较高。六、子宫腺肌症怎样治疗？ 子宫腺肌症的治疗方法可以分为保守治疗及手术治疗两大类： 1. 保守治疗 对於年轻还有生育需要的病人以及接近停经期的妇女，采用保守治疗尽量保住子宫免於全切除是首要考量。近来，用于临床的缓释左炔诺孕酮的宫内节育器（商品名，曼月乐）可明显改善子宫腺肌症患者痛经和盆腔痛、月经过多等症状，为此类患者增加了一个治疗选择。但药物治疗仍是主要的治疗方法，包括：(1) 非类固醇的抗炎症药物可以使症状得到缓解，如消炎痛、芬必得等止痛药。(2) 口服避孕药也有效，周期服用不但可抑制排卵，有避孕作用，还可使子宫内膜和异位内膜萎缩，使经量变少，痛经消失。但是对更年期妇女长期使用并不适当。副作用有恶心、呕吐、乳胀、突破性出血和体重增加等。目前多用于未婚或暂无生育要求又痛经明显的轻度患者。但停药后痛经多又复发。(3) 丹那唑，可以阻断子宫腺肌症组织的芳香酵素活性，抑制下丘脑、垂体，且直接作用于卵巢，降低FSH、LH以及E、P水平，也可直接与子宫内膜的雌、孕激素受体结合，导致子宫内膜萎缩，引起闭经，称假绝经疗法。近年研究还证明，达那唑可通过免疫调节作用，抑制内膜细胞的增生。服药期间月经会暂停，因此不再痛经，持续吃药三个月到六个月就可以使子宫肌层变薄，子宫也变小。副作用有低雌症状，如乳房变小，阴道干燥、出汗、潮热等。此药为雄性激素衍生物，长期服用可能会出现声音低沉、青春痘、长胡子等副作用。此外还可导致脂代谢异常及肝功能受损，故心、肝、肾功能不全者禁用；治疗期间，应同时服用保肝药并监测肝功。(4) 米非司酮，为人工合成的19-去甲睾酮衍生物，因与孕酮受体有强的结合力，而产生强抗孕酮作用，引起闭经，缓解疼痛。早些年广泛用于抗早孕，近年来有作者试用于治疗内异症，证明有一定临床疗效。停经3~6周后恢复正常月经，复发率高。有学者报道100mg/d×3月，症状改善，但是病变依旧；50mg/d×6月，则症状与病灶均有好转。国内试用低量长疗程治疗，月经第二天开始，10mg/d，连服6个月，目前尚处于摸索阶段。 (5) 孕三烯酮（内美通），其作用机理是抑制垂体FSH、LH分泌，与孕激素受体有强的结合能力，与雌激素受体结合能力弱，故有强抗孕激素及中度抗雌激素作用。小剂量治疗即可起到良好效果，适用于各种类型的内异症。由于药物在血浆内半衰期长达24h，故用药方法为每周2次，每次2.5mg，月经第一天及第四天服用，以后每周服药时间固定不变，6个月为一疗程。内美通治疗内异症优于达那唑，副作用较达那唑轻，复发率低，妊娠率高，且服法简便。但价格较贵。 (6) GnRHa（诺雷得、达菲林等），是近年来治疗内异症安全有效的新药，为人工合成的天然GnRH类似物。正常情况下，GnRH以微量脉冲式从下丘脑释放，与垂体表面的受体结合，形成受体—配体复合物，经内化运输到细胞内，刺激垂体释放LH和FSH。人工合成的GnRHa与垂体促性腺激素受体亲和力较正常GnRH强100倍。故用药后，开始阶段短期内，因绝大部分受体被占领和内化，血浆FSH、LH及E2一过性增加约持续1周左右。药物持续作用大约10~15天左右之后，垂体表面受体量急剧减少，这种现象即为受体下调作用，从而LH水平显著下降，称药物性垂体切除，最终使卵巢类固醇激素减少。由于GnRHa是一种缓释剂，可恒定向血液中释放GnRH，故有效地抑制垂体—卵巢系统，使血清E2的水平维持在绝经期后水平（给药后15天，E2<50pg/ml），使子宫内膜萎缩。一般停药后75天排卵，90天恢复月经。GnRHa治疗内异症疗效好，可使患者临床症状完全缓解，病灶明显缩小。GnRHa治疗内异症改善率为85%~90%，腹腔镜下病灶改善率为50%~80%，妊娠率为40%~60%，复发率为16%~59%。但该药价格昂贵。 GnRHa药物副作用少，主要是雌激素水平过低引起类似绝经期综合征表现及骨质丢失、乳房变小、阴道干燥、出汗、潮热、血管舒缩功能障碍。严重程度因人而异，但一般患者均能耐受，多于停药后恢复。该药无达那唑、内美通所引起的体重增加、痤疮、肝功损害等副反应。长期应用GnRHa所致的严重低雌状态（E2<20pg/ml）可能引起钙代谢异常，从而增加骨质疏松症的危险，大多数患者停药后即可恢复。对需要12个月或更长时间重复治疗的复发病例，为消除这一副作用，可采用反向添加治疗，即在GnRHa应用的同时加用小剂量雌激素或雌、孕激素替代疗法（HRT），使E2浓度维持在30~45pg/ml，既不刺激病灶生长，又可维持正常骨代谢，使血清中骨代谢指标维持在正常范围。从而可以维持治疗或延长治疗时间。 上述这些药物都是暂时缓解症状，控制病情，一但停药一段时间，病灶会逐渐回复原状，没有任何药物能根治此病，且费用昂贵，因此只适用於年轻还有生育需要的病人。 2. 手术治疗 对於局限性的肌腺瘤，只要手术将肌腺瘤切除即可，子宫可以保留，部分病例可采用腹腔镜下子宫腺肌瘤切除的微创术式。如果是弥漫性的子宫腺肌症，可以手术将子宫壁切薄，再给予术后药物治疗，是有机会受孕的，不过一段时间仍有复发的可能。近年来，也有采用子宫动脉栓塞介入治疗子宫腺肌症并获得成功的报道。以上这些保留子宫的手术方法适用于有生育需求的病患。至於35岁以上、已完成生育任务、苦于严重痛经或经血过多影响生活品质的病人，手术切除子宫是最有效也是最常用的治疗疗法。近年来，国内外学者开始用宫腔镜治疗子宫腺肌症，挖除子宫内膜后月经大大减少，有的不再来了，痛经也明显见好。 3. 怀孕 孕期卵巢排卵被抑制，不来月经，对于子宫腺肌症病灶本身即具有治疗作用。对于想生育的年轻病患，最好趁保守疗法仍有效未复发之际，赶快尝试受孕，仍有机会成功怀孕的。有报道统计，腹腔镜下病灶挖出术+体外助孕，治愈率达到95%。 七、子宫腺肌症会癌变吗？子宫内膜异位症(EM)恶变的发生率以往认为0.7%%～1.0%，最近认为≥2.5%。通常认为，子宫腺肌症和子宫肌瘤一样，很少癌变。八、如何预防子宫腺肌症？ 子宫腺肌症的预防尚缺乏有效措施。但及时发现和治疗生殖道狭窄或梗阻性疾病，少生育，少做人工流产或刮宫术，有可能减少其发病机会。

1.畸胎瘤是怎么发生的？畸胎瘤是一种来源于卵巢生殖细胞的卵巢肿瘤，它并非是妇女怀了怪胎以后演变而来，而是来源于生殖细胞异常增生所至，属于一种生长在卵巢组织中由生殖细胞异常增生、集聚形成的肿瘤。因为生殖细胞中含有人体外胚层、中胚层和内胚层三种组织成分，以外胚层组织为多见，所以瘤子里会有毛发、油脂、皮肤、牙齿、骨片等外胚层组织，也可能含有中胚叶或内胚叶组织如肌肉、胃肠、甲状腺组织等。卵巢畸胎瘤病因尚未明确。历史背景知识：1658年Johann Sculteus 首先发表了一篇卵巢畸胎瘤的详细描述，报道了一名德国妇女死亡前下腹疼痛的病历。尸体解剖发现卵巢内有一内含头发及“腐败”物质的肿块。“皮样囊肿”一词由Lebert于1857年首创描述“组织与皮肤相似”的囊肿。Virchow最早采用“畸胎瘤”一词描述在这些肿瘤中所见的各种组织类型。古代认为，畸胎瘤起源于营养不当、鬼神或不自然的性活动。19世纪后，多数报道提议异常受精是这些肿瘤的最可能起源；“胎中胎”的概念相当流行。一名青春期前幼女，拥有“完整的处女膜”却发生畸胎瘤，否定了这一说法。成熟性畸胎瘤中常缺乏人类组织支持这些肿瘤发生在卵巢中的观点。现在相信，2/3的成熟畸胎瘤来自第二次成熟分裂失败的单个生殖细胞，或来自一成熟卵的核内复制。其余的成熟畸胎瘤和多数不成熟畸胎瘤来自成熟分裂前生殖细胞的异常有丝分裂，或由于第一次成熟分裂的失败。某些不成熟畸胎瘤也可由两个卵子的融和而发生。多数畸胎瘤的核型为46，XX：少数核型异常。异常核型最常见于较高级别的未成熟畸胎瘤。2.畸胎瘤是良性肿瘤吗？卵巢畸胎瘤分为成熟畸胎瘤（良性）和未成熟畸胎瘤（恶性），其中97％是囊性成熟畸胎瘤，又称为皮样囊肿。皮样囊肿是最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤的10％－20％，占生殖细胞肿瘤的85％－97％，占畸胎瘤的95％以上。因它与妊娠无关，所以卵巢畸胎瘤可发生在任何年龄，新生儿、青少年、中年或老年人均可患此病，但80％－90％为20－40岁的育龄期女性，约占卵巢肿瘤的1/ 4－1/3。 多数为单侧，双侧者约10％～17％。未成熟畸胎瘤为恶性肿瘤，含2～3个胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。好发于青少年。肿瘤多为实性，其中可有囊性区域。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发及转移率均高。但复发后再次手术，可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即恶变程度的逆转现象。3．畸胎瘤有些什么症状？多数没有症状，当畸胎瘤过大时，就会有腹胀、轻度腹痛及压迫症状。当畸胎瘤发生扭转时，就会出现下腹的绞痛、恶心、呕吐等症状。压迫到输卵管时可造成不孕。多数病人是在健康查体或婚检、孕检行B超检查时发现的。4．畸胎瘤的应做哪些检查？B超检查为最经济、简单和特异的方法。畸胎瘤的B超图象非常特异，典型的图象为一侧附件区的囊性包块，内呈面团征、脂液分离征，诊断畸胎瘤就八九不离十了。盆腔的X光检查、CT检查和MRI可发现盆腔包块内有钙化点。抽血测定肿瘤标志物如CA-125、AFP、CEA、hCG等对诊断和鉴别诊断都有意义。5．畸胎瘤应该如何治疗吗？卵巢畸胎瘤一旦形成，不可能消失了。通过吃药、打针也消不掉了，但是不等于马上需要做手术。当畸胎瘤的直径小于3cm，建议动态观察，定期行B超检查。因为畸胎瘤太小，一是怕诊断错误，二是肿瘤太小，手术治疗时寻找肿瘤困难，对正常的卵巢组织损伤太大。如果大于3cm，应及早手术。6．采用何种手术方式为最好？畸胎瘤的手术方式采用腹腔镜治疗为最佳方法，不但剥除彻底，而且手术微创，腹部不会遗留手术疤痕。腹腔镜下畸胎瘤剥除手术不大，但技术要求很高。术中操作的熟练和精细水平，与以后的妊娠关系密切。一般的腔镜医生手术在镜下的完整剥除率（肿瘤不破率）只有50％，我院的镜下完整剥除率在99％左右，很少有镜下破损的病例。如果镜下剥除破裂，就有发生腹膜种植和化学性腹膜炎的可能，所以建议患者本着对自己负责的态度，要慎重选择就诊医院和手术医生。卵巢畸胎瘤手术多数情况下可以保留患侧的正常卵巢组织(绝经期患者建议切除患侧附件），对侧的卵巢如果术前B超检查和术中探查未见异常，原则上不剖视。对于围绝经期妇女的畸胎瘤，建议行患侧附件或子宫加双侧附件的切除术。本医疗组腹腔镜手术治疗年龄最小的患者为7岁，腹腔镜下剥除双侧卵巢畸胎瘤最多的病人为11个。某些患者的畸胎瘤非常大，直径大于13cm，实性成份非常多，可能行开腹手术为好。7．卵巢畸胎瘤会恶变吗？会复发吗？不及时治疗有什么后果？良性的卵巢成熟畸胎瘤有恶变的可能，恶变率约2～3％。极少部分病人手术后同侧或对侧再度出现畸胎瘤。卵巢畸胎瘤因肿瘤为不均质性，容易发生肿瘤的扭转，一旦扭转必须急诊手术治疗，多数情况下需切除扭转一侧的附件，造成身体不可逆的损害。临床上的卵巢囊肿蒂扭转多数为畸胎瘤所致。8．妊娠合并畸胎瘤如何处理？如孕期发现卵巢畸胎瘤，在妊娠的头3个月，暂时观察，待12周后再行腹腔镜手术处理。畸胎瘤最容易出现扭转，发生急腹症，所以妊娠合并畸胎瘤原则上应腹腔镜手术治疗。孕中晚期发现畸胎瘤，可等待在分娩结束时一起处理。孕前发现的畸胎瘤最好先手术治疗，避免孕期肿瘤长大，而需手术。畸胎瘤手术后不需避孕。

重视女性生殖器结核的诊治近年来，全世界结核病的发生率又见上升，据世界卫生组织的资料：1986～1990年5年间，41.5%的发展中国家和25%的发达国家结核病的发生率均有不同程度上升[1]，从2000

由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核，是全身结核的一种表现，常继发于其他部位的结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜结核等，约10%肺结核患者伴有生殖器结核。生殖器结核潜伏期很长，可达1-10 a，多数患者在发生生殖器结核时，其原发病灶已愈。常见的传播途径是血行传播，其次是直接传播，淋巴传播较少见。结核菌感染肺部后，大约1年内可感染内生殖器，由于输卵管黏膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢。侵犯宫颈、阴道、外阴者较少。腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。1 诊断 1.1 发病年龄和病史本病多发生于20-40岁的性成熟期妇女，但近年来结核发病年龄有推迟的趋势，即使绝经后的妇女亦有患结核可能。结核病史对本病的诊断十分重要。生殖器结核。常继发于全身其他部位的结核，如肺结核、肠结核等。此外，约20%的生殖器结核患者有结核病家族史。因此，应详细询问患者有无结核接触史和自身其他器官结核史，特别是对亲属中有结核病史者更应警惕旧。 1.2 输卵管卵巢结核80%-90%的患者初诊年龄在20-40岁，多为双侧输卵管受累。输卵管完全梗阻占81.2%、不全梗阻占9.3%、通畅占9.5%，梗阻部位依次为子宫角部80.O%、输卵管伞部13.0%、输卵管峡部7.O%。主要临床表现为不孕(45%-50%)、盆腔痛(50%)、全身消耗症状(25%)，在未侵及子宫内膜时较少出现月经异常。输卵管卵巢结核多无明显症状，常因不孕就诊时发现。40%-50%的患者出现下腹坠痛，为病变引起广泛粘连或形成结合性输卵管卵巢脓肿所致。结核活动期，部分患者可有午后低热、消瘦等全身症状。月经失调在输卵管卵巢结核中少见。辅助检查包括胸片(8%-15%的肺结核患者合并有生殖器结核)、结核菌素试验(PPD)、血沉等。PPD特异性为85%，敏感性仅为55%。输卵管卵巢结核的定位诊断方法主要依靠B超、子宫输卵管造影(HSG)、腹腔镜及腹腔镜下活体组织病理检查。盆腔B超检查是输卵管卵巢结核的初筛检查，通常表现为盆腔包块，有时合并腹水，与卵巢癌十分类似，难以鉴别。HSG是常用的诊断方法，可发现45%-94%的结核患者，并可同时发现宫腔及输卵管内的形态异常。输卵管卵巢结核患者的特征性改变包括：输卵管外观呈僵直的管状、串珠样；输卵管壶腹部扩张呈烟袋样；输卵管远端梗阻，轮廓呈锯齿样；双侧宫角部阻塞。但若已经确诊结核时，无需行HSG，以防病变扩散。近年来，腹腔镜检查已成为常用的且敏感性高的一种诊断方式。它可直接观察盆腹腔内的病变，了解输卵管卵巢情况，并同时对病变部位多点活检。配合亚甲蓝通液检查，可确切了解输卵管通畅度、梗阻部位等情况。腹腔镜下输卵管卵巢结核形态学特点包括：①输卵管肿胀、硬化、迂曲、僵直，与卵巢及周围组织粘连成块；②以输卵管为中心形成盆腔广泛多层次粘连；③发现结核特异性病理产物，包括粟粒样结节、干酪样坏死物、干酪球、钙化灶；④输卵管瘘管、断臂，亚甲蓝通液检查时子宫蓝染。结核杆菌培养是结核的确诊方法，但结核杆菌培养阳性率在50%左右，并且需6-8周时间，快速培养亦需1周。取官腔内容物、腹水或静脉血采用PCR或连接酶链反应检测结核杆菌DNA，是一种简便、快捷的诊断方法，敏感性高达94.7%，但易出现假阳性。抗酸染色检查需要组织中更高的细菌浓度，阳性率较结核杆菌培养更低。 1.3 子宫内膜结核、宫颈结核子宫内膜结核多发生于年轻妇女，子宫内膜结核大多数经血行感染，在非月经期可经输卵管至子宫内膜基底层，在月经期随经血可引起子宫内膜重复感染。结核侵犯到子宫内膜时，由于月经使子宫内膜周期性脱落，一般病变多局限于子宫内膜，呈粟粒样结节，极少侵入肌层。子宫内膜被破坏后，形成瘢痕可导致子宫性闭经及子宫性粘连。宫颈结核多由子宫内膜结核向下蔓延形成，也可经血行、淋巴播散引起。宫颈局部表现为增大、质硬，或出现溃疡。子宫内膜结核通常没有特异性症状，由于常常累及子宫，引起不孕症，故最常见的症状是不孕(55%)，其次为盆腔痛(50%)、全身状况差(25%)、月经紊乱(20%)，并可伴有继发闭经(5.3%)、月经量少(2.O%)、功能失调性子宫出血(1.5%)。在子宫切除标本中仅发现1.0%有结核。宫颈结核比较少见。诊断子宫内膜结核的方法有：诊断性刮宫和活体组织病理性检查、HSG、月经血细菌培养、腹腔镜检查、宫腔镜检查、超声检查、PPD等。诊断刮宫病理检查是诊断子宫内膜结核的金标准，但由于大多数病例无特殊症状，仅依靠此法诊断子宫内膜结核比较困难。一些病例常以其非特异性症状作为诊断依据，如根据不孕症、月经失调、盆腔痛等作为结核的高危因素而诊断为生殖器结核。HSG为诊断结核的有效方法，常常将其作为首选的检查方法。在HSG中，子宫内膜结核可呈现多种影像，如有些呈非特异性变化，如子宫内膜炎、盆腔积脓、子宫粘连、呈分隔状、宫腔内膜不均；一些呈特异性改变，如官腔狭小、呈串珠样脓肿、呈单角子宫、“T”型子宫等，以上的变化结合输卵管的改变，可提示为子宫内膜结核。Namavar等比较了以临床症状诊断和辅助检查方法诊断生殖器结核情况，41例经病理组织学标本确诊为女性生殖器结核(子宫内膜结核72.03%，输卵管结核34.03%，卵巢结核12.9%，宫颈结核2.4%)，最初10例分别因下腹部包块、输卵管卵巢囊肿、不规则阴道流血而行开腹手术或刮宫术诊断为生殖器结核；其余3l例(75.6%)则是根据不孕症诊断结核的。说明虽然辅助手段有助于诊断，但对大部分病例，则多根据症状诊断，其中不孕症与结核关系最为密切。宫颈结核早期宫颈呈乳头状增生，继而出现溃疡，其边缘锐利，基底部呈黄色，呈干酪样坏死，宫颈外观缺如。由于子宫内膜结核与宫颈结核没有特异性症状，在临床中，应注意与宫颈癌、子宫内膜癌、子宫内膜异位症等鉴别，在年轻妇女急性期时应与急性盆腔炎鉴别。 1.4 结核性腹膜炎是由结核杆菌感染引起的慢性、弥漫性腹膜感染，是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎，约占结核病的5%，仅次于肺结核和肠结核，近年发生率有增多的趋势。本病以20-40岁青壮年最为多见。本病80%是由腹盆腔内原发于肠系膜的结核、肠结核、输卵管结核和阑尾结核的病灶直接蔓延或干酪病灶破溃所致，少数患者可由血行播散引起。病理分型有渗出型(腹水型)、粘连型(干性)、干酪型及混合型，前两型多见"1。诊断依据为：①多为生育年龄的女性，有结核病史或有其他脏器结核；②发热、乏力、纳差、消瘦；③腹胀、腹水和盆腔包块三联征为结核性腹膜炎最常见的临床表现与体征；④腹水多为草黄色渗出液，蛋白含量在30 g/L以上，比重多在1.016-1.020之间，李凡他(rivalta)试验阳性。白细胞计数>0.5X109/L，以淋巴细胞增多为主。少数病例腹水为乳糜性、血性或胆固醇性。腹水的结核杆菌检查，无论是涂片还是培养，阳性率都极低。⑤x线检查可发现腹膜增厚、腹腔内粘连以及钙化影等。⑥B型超声检查有腹腔内游离腹水的表现，少量腹水时在右外侧缘与膈肌之间、肝肾间隙间出现带状无回声区，腹水量较多时，在肝前出现无回声区，随体位变化而相应变化，腹水量进一步增多时腹腔内可见腹水无回声区，内有小光点，或内有多个细光带，腹水无回声区内呈局限性或分隔状，腹膜回声增厚，肿块呈粘连性含气性肿块，内有浮游的肠管气体强回声，多个肠襻粘连浮游于腹水无回声区，但活动度低，呈被动运动，腹腔内可见单个或多个局限性囊性肿块无回声区，边缘尚清晰，其问可见分布不均的光点或光团。⑦CT、MRI检查均能准确地显示腹水，但扫描显示的结核性腹膜炎结节和渗出的模糊影像与恶性肿瘤时腹膜受累相似，故难以鉴别。⑧PPD阳性对诊断有一定的帮助，但阴性却不能否定结核病的存在。⑨腹腔镜检查用于可疑病例经上述检查不能确定诊断而又无广泛腹腔粘连者，可直视腹膜与腹腔内病变，同时取病变组织行病理学诊断，取腹水行细菌性检查。⑩剖腹探查术用于腹腔内病变粘连严重，临床又难于与卵巢癌或其他肿瘤相鉴别时，是目前临床中采用最多也是最为可靠的诊断方法。另外，1989年，Ronay等首次报道了2例结核性腹膜炎血清CA125升高的病例。血清CA125升高不再是卵巢癌等恶性肿瘤的肿瘤标志物，非肿瘤性疾病也可升高。2 治疗 2.1 治疗原则首选化学药物治疗，严格遵照早期、联合、适量、规律、全程的原则，制定合理的化疗方案，并预防耐药的发生：手术治疗只用在药物治疗后包块不消失、症状反复、疗效欠佳、疗程延长、粘连的患者，术后继续抗结核治疗。 2.2 治疗方案 2.2.1 预防性治疗异烟肼每日300 mg和维生素B6每日50mg同服，持续服用3-6个月，有效率60%一90%，甚至达98%。 2.2.2 活动性结核的治疗①按《中国结核病防治规划实施工作指南》中的方案进行，强化期：异烟肼0.6g，利福平0.6g，乙胺丁醇1.25g，比嗪酰胺2.0g，隔日1次，共2个月；继续期I异烟肼0.6g ，利福平0．6 g，隔日1次，共4个月。②按临床标准化疗方案进行，强化期：异烟肼0.3g，利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，比嗪酰胺1.5g(或链霉素0.75g肌内注射)，每日1次，共2个月；继续期：异烟肼0.3g，利福平O.45g，乙胺丁醇0.75g，每日1次，共4个月。以上用药剂量均为体重50kg以上患者用量，小于50kg者应以体重计量。 2.3 具体治疗方案 2.3.1 输卵管卵巢结核的治疗方案 可用临床标准化疗方案，美国胸科学会推荐使用标准短程化疗方案为：异烟肼、利福平6个月，前2个月加用吡嗪酰胺，报道生殖器结核药物治疗有效率可达到95%。一般情况下，输卵管卵巢结核药物治疗有效，仅在以下情况下考虑选择手术治疗：①已形成输卵管卵巢脓肿或盆腔结核性脓肿，药物不能根治或保守治疗包块增大；②较大的包裹性积液或大量腹水；③正规足量抗结核治疗效果不满意，耐药病灶形成；④严重持续性痛经，保守治疗不缓解；⑤持续性窦道。美国胸科学会指出生殖器结核的手术治疗仅适于巨大卵巢输卵管脓肿形成。有生育要求的患者可行输卵管整形术，但效果差，无生育要求者可行输卵管切除术。 2.3.2 子宫内膜结核、宫颈结核的治疗方案常与其他部位结核并存，很少单独治疗子宫内膜结核，常需全身治疗，加之药物抗结核治疗3-6个月。手术适用于有生育要求的宫腔粘连患者，在B型甚至腹腔镜监护下行宫腔镜下宫腔粘连松解术，术后辅助治疗(放置宫内节育器、较大剂量性激素治疗)，但对于生殖功能的改善有限。 2.3.3 结核性腹膜炎的治疗方案抗结核治疗是主要方法，可采用临床标准化疗方案，并适当休息，增加营养。手术治疗一是明确诊断，二是清除病灶，可以缩短治疗时间，提高结核的治愈率。女性结核性腹膜炎常合并有生殖系统的结核，绝大多数都有附件包块存在，多为输卵管结核或附件结核，手术范围应根据患者的年龄及病灶大小而定。45岁以上患者，不论病情轻重均宜行全子宫与双附件切除术，以避免复发。对生育年龄的妇女应尽量保留卵巢，如果患者希望保留子宫，则须在子宫内膜结核病灶已治愈的情况下，予以保留子宫。对病情较重，卵巢、输卵管致密粘连，形成较大包块，手术无法将其分离的病例，则无论年龄大小，均须行全子宫与双附件切除术。

人们都知道结核菌进入肺部可引起肺结核，其实，结核菌不但能侵入肺部，还可侵入人体胸膜、腹膜、肠、骨、生殖道及淋巴系统、泌尿系统等处，使这些部位也得结核病。特别是女性生殖器官结核，其危害性大，备受人们关注。 女性生殖器结核又称结核性盆腔炎，多发生于20～40岁的育龄妇女。常为继发下行感染，绝大多数患者都有原发性结核病灶。据统计，腹腔结核占原发病50%以上，其次是肺结核、结核性胸膜炎，亦可偶发自肾、骨、关节结核。也有极少数为原发性的，如男方患有严重的生殖器结核如附睾结核、精囊结核或溃疡性淋巴腺结核等，通过性交传播，结核菌可上行感染。可以说，女性生殖器结核感染来自多方面。 当结核菌侵入女性生殖道时，首犯部位是输卵管，输卵管结核约占女性生殖系统结核的85%～95%；继而蔓延至子宫内膜，其中约60%～80%可导致子宫内膜结核。子宫内膜如出现结核，可发生坏死与溃疡，最后使子宫腔粘连缩小。卵巢结核发生在输卵管结核以后，也可能由血行传播，如果感染由输卵管结核蔓延而来，主要表现为卵巢周围炎，在卵巢表面有小结节或小脓肿。倘若感染由血行传播，则大多侵犯卵巢深部组织，发生广泛坏死或形成脓肿。 女性生殖器结核的危害在于它直接破坏月经与孕育。有资料表明，女性不孕症者25%由生殖器结核造成。不少患者在开始时毫无症状，只是在检查不孕原因时，才发现患有结核；或因盆腔炎症和粘连而有不同程度的下腹坠痛，月经不调，白带异常，全身健康状况受到很大影响才就医；个别人则是在手术后作病理检查时方被证实。 生殖器结核为什么会导致不孕呢？我们知道，结核菌不论通过哪种途经侵犯女性生殖道，输卵管总是首当其冲。由于输卵管黏膜皮损及粘连，管腔阻塞，或由于黏膜纤毛破坏，摆动无能，以及与周围组织器官粘连，输卵管蠕动异常，丧失输送功能，患者必然无法受孕。如果同时有子宫内膜结核，早期时因子宫内膜充血和溃疡，往往月经过多；晚期时由于子宫内膜遭受不同程度的破坏，使宫腔粘连缩小，先为月经稀少，继之导致闭经。民间所谓“干血痨”即指此病。卵巢结核时，卵巢功能障碍，组织破坏严重，也会导致不孕、月经失调或闭经。 女性生殖器结核往往发病缓慢，常无自觉症状，一旦发现，就为时已晚，故预防本病的发生就显得尤为重要。首先，要杜绝结核菌的首次入侵，避免原发病灶发生。平时除了增加营养、增强体质、避免过度疲劳之外，应尽量避免与结核病患者接触，以防呼吸道传染。第二，已患有肺、胸膜、肠、淋巴等部位结核的女性，应及早彻底治疗，以防播散。第三，及早发现至关重要。凡少女满18岁尚不见月经初潮或月经稀少；未婚而有低热、盗汗、下腹坠痛；已婚1年未受孕或有月经失调者，都要及早就医，查找原因。对确诊为生殖器结核者，不论在呼吸系统、消化系统或泌尿系统是否找到原发病灶，都应加紧治疗，控制病情发展，或许有可能恢复生育能力。即使婚后生育无望，也可保证身体健康不受影响。 治疗方案 1．支持疗法 急性患者需卧床休息，至少应休息3个月，慢性患者可以从事部分轻工作，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。 2．抗结核药物治疗 抗结核药物治疗对女性生殖器结核90％以上有效。药物治疗应遵循的原则是早期、联合、规律、适量、全程。采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，疗程为18-24个月，取得良好疗效。 3．手术治疗 盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，特别是不能除外恶性肿瘤者；治疗无效或治疗后又反复发作者；子宫内膜结核药物治疗无效者均应行手术治疗。为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1-2个月，术后继续用抗结核药物治疗，以达彻底治愈。手术以全子宫及双侧附件切除术为宜，对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而紧密，术前应口服肠道消毒药物并作清洁灌肠，术时应注意解剖关系，避免损伤。预防 增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。

建国以来，由于我国政府大力开展了防痨工作，各种结核病的发病率有所降低，治愈率更是有了明显的提高。但目前在我国结核病仍较常见，而女性生殖器结核也仍然是盆腔炎中并非罕见的一种类型，值得进一步加以研讨。 【发病年龄及发病率】在我国临床上所遇到的患者大多为２０～４０岁生育年龄的妇女。据有人观察，患肺结核的女性儿童，在一年之内其输卵管即可受到感染，故此症的初发年龄，在一些患者中，可能远远早于２０岁。近年来老年人患结核病者有增加的趋势，据国外文献报道５０岁以上的生殖器结核患者占总数的２０～４５％左右，曾有人报道一８８岁妇女患子宫结核。这种情况的出现可有两种解释，一是老年肺结核的发生率确有所增加，因而生殖器结核的发病年龄亦向后推延，另一种可能是结核早已存在，而至５０岁以后方因患者有症状而被发现。由于此症可无明显症状，常易漏诊，故其绝对发病率甚难确切加以统计。从来自发达与发展中国家所报道的统计数字差距悬殊，下列一些资料仅可作为参考： １．１９５６年作者等在门诊的初诊病人中生殖器结核的发现率约为０．４１％。近年来已未见有这方面的统计资料。 ２．据１９７７年新西兰的统计，每３０００妇科住院病人中有一例生殖器结核患者。而据１９８０年瑞典的报告资料则每５０００例住院妇科病人中仅有一例。 ３．由于生殖器结核而致不育的发生率，可低于１％，但在一些发展中国家如印度则可高达５０％，平均约为５～１０％。 ４．由于各种原因而用手术切除的输卵管，经病理检查发现有结核病灶者，自２％至２０％不等。除报道数字来自不同地区这个因素外，发病率的差异与病理检查是否仔细有重要的关系。因肺结核而死的妇女，经尸检证实有生殖器结核者约占４％～２０％不等，这个数字即与病理检查是否仔细有显著关系。目前在我国尸检的资料甚少，而在一些较常做尸检的国家，则因肺结核而死亡的人数日渐减少，故这方面的资料已极少见到。 【发病机制】 一、原发性感染长期以来，女性生殖器结核是否有原发性者一直是有争论的问题。多数病理学者否认有原发性生殖器结核的可能，认为在体内仅有生殖器结核而无其他部位的结核并不能说明生殖器结核属原发性，而是由于其他部位的结核已痊愈而未能被发现之故。但也有一些学者则认为如男性患有泌尿生殖器结核，而女方的外阴皮肤或阴道粘膜有损伤，在此种情况之下，如通过性交则男方的结核菌直接感染外阴或阴道并非不可能，文献中有此类情况的报道。 但总的说来，原发性女性生殖器结核即使有可能存在，也是极为罕见的。二、继发性感染绝大多数生殖器结核属继发性感染。 （一）细菌对人类有致病力的结核杆菌一般可有人型及牛型两种，而以前者为主要的致病源。在一些发达国家对食用牛的检验非常严格，患有结核病的食用牛已基本不存在，故人类的牛型结核菌感染在这些国家中已十分罕见。人型结核杆菌首先感染肺部，然后再经过各种途径传播至其他器官，包括生殖器官。牛型结核杆菌则首先感染消化道，然后传播至其他器官。 （二）传播途径 １．血行传播当结核杆菌感染肺部后，可在短时间内即进入血液循环，而传播至体内各个器官，但并非各个器官受感染的机会均相等，这与器官的组织构造是否有利于结核杆菌的潜伏有关。输卵管粘膜与男性副睾的构造有类似之处，二者均有利于结核杆菌的潜伏而受到感染。双侧输卵管可同时受到结核杆菌感染或一侧先于另一侧，故输卵管结核基本上均为双侧性。 肺部的结核杆菌进入循环后，可直接感染生殖器官或先感染其他器官如泌尿道、骨等然后再由这些器官的病灶进一步感染生殖器官，故生殖器结核患者常合并有其他器官的结核病。有人发现约有３０％的生殖器结核患者合并有泌尿道结核，故妇产科工作者在诊断与处理生殖器结核时应考虑到有无合并的其他器官结核，尤其是泌尿系统结核的存在。 据文献报道，生殖器结核合并有肺部或胸膜结核者仅占２０～５０％不等，这是由于肺部结核灶可以完全被吸收而不留有可用放射线诊断的痕迹，故一半以上的生殖器结核患者，经胸部透视或摄片杆查未发现有肺部病灶，但这并不能否定生殖器结核的原发病灶在肺部。司徒亮等曾对２００例生殖器结核患者进行了胸部透视或摄片检查，结果发现肺部有各种类型病变（包括活动型及钙化型）者仅占３２.5％，其余未发现肺部病变。 ２．淋巴传播目前在某些国家尚有饮用未经消毒的生牛奶的习惯，一些妇女的消化道可能因此而受到牛型结核菌感染，而肠道结核则可通过淋巴管的传播而感染生殖器官。 ３．直接蔓延输卵管结核与腹膜结核可以通过直接蔓延而相互感染。肠道或膀胱如因结核病而与生殖器官发生广泛粘连亦有可能直接感染后者。 腹膜结核与输卵管结核并存的情况并不少见，平均约占生殖器结核患者的５０％，两处的结核病灶可以通过接触而互相感染。腹膜结核患者中女性稍多于男性，这可能是由于患者先有输卵管结核灶，而结核菌由输卵管直接蔓延至腹膜之故。当然，输卵管结核与腹膜结核并存，也可能由于二者均系由血行传播的结果。 不论是经血行淋巴或直接蔓延的生殖器结核绝大多数首先感染输卵管，然后病变逐渐向下蔓延至子宫、卵巢、宫颈、外阴等处。经血行首先感染子宫或宫颈而输卵管正常的情况虽有可能但极为罕见。如前所述，原发的外阴、阴道结核亦甚为罕见。生殖器官结核病发生率的分布情况。 一、输卵管结核如系血行感染常先感染一侧输卵管，然后另一侧，故双侧输卵管病灶的严重程度可能不同；一侧可仅有轻度改变而另侧已形成较大的包块。轻型的输卵管结核，管的外观可能无明显改变或仅峡部有结节，状如非特异性的结节性输卵管峡炎，切除此种输卵管后，如不作仔细的镜检，常易漏诊。 随着病情的发展，可有两种类型的改变： （一）增生粘连型手术时见到的常是此种类型。输卵管表面有大量黄白色结节，与周围组织或器官有广泛的粘连。管壁增粗，变硬，伞端肿大尤为明显，但管口可能张开，其状如烟斗，这是输卵管结核所特有的表现。输卵管卵巢与盆腔腹膜、大网膜、肠曲等发生广泛粘连后，在其中可有积液，形成所谓包裹性积液，此种包裹性积液状如卵巢囊肿，可大、可小，大者在临床上往往被误认为是巨大卵巢囊肿。 （二）渗出型由于管壁有干酪性坏死而粘膜有粘连，管腔内的大量干酪样物及渗出液不能外溢以致管腔极度膨胀形成输卵管积脓，实际上，此时常合并有化脓细菌（多为大肠杆菌）感染，在临床上不易与一般性输卵管积脓相鉴别。输卵管虽明显增粗，但与其周围组织可仅有轻度甚至无粘连，故有利于手术的切除。输卵管结核在愈合的过程中，各个阶段的病灶可同时存在。年久的慢性输卵管结核，在管壁中可见有大量纤维组织或有钙化现象。结核性输卵管炎甚少发展成为较大的输卵管积液，如见有较大的输卵管积液，多系非特异性感染所形成。 输卵管结核的病理诊断可易可难。病情严重者，如将输卵管切开，可见到粘膜皱襞有广泛的肉芽肿反应及干酪样坏死，若在镜检下见到典型的结核结节，诊断即可确立。但慢性的结核性输卵管其外观可与一般性慢性炎症的输卵管无何区别，典型的结核结节较稀少，如不作连续切片往往漏诊。有时由于结核感染，可导致输卵管粘膜皱褶的增生与融合，在镜下可见到腺瘤样形态（可被误诊为输卵管腺癌），遇有此种现象，应高度怀疑结核感染的存在而仔细寻找典型的结核结节。 二、子宫结核输卵管的结核感染，可下行而影响子宫，但往往仅限于感染子宫内膜，甚少侵入肌层，故子宫的外观及大小多属正常。由于感染多自上而下，故病灶常首先出现在宫腔双侧上角处的子宫内膜，作刮宫诊断时强调应尽量刮取子宫双角处的内膜，即此之故。子宫内膜有周期性脱落的特点，大部分的内膜结核病灶，亦随之而排出，但由于结核感染常侵犯内膜的基底层，并偶可侵入基底层下的浅肌层，此两处的病灶是使以后增生的功能层子宫内膜再度发生感染的原因。 由于子宫内膜每月脱落一次，结核病灶不易在短时间内有较大的发展，如病情不严重，在镜检时仅偶可见到结核结节，如不注意即易漏诊。典型的结核结节表现为在结节的中央有１～２个巨细胞，细胞核呈马蹄型排列，在其周围有类上皮细胞环绕，再外则有大量淋巴及浆细胞浸润。如仅发现有巨细胞，并不一定表示有结核感染存在。内膜结核的另一特点是在结核结节周围的腺体对卵巢激素的反应不良，表现为持续增生期形态或虽有分泌期改变但分泌不足。子宫内膜结核严重时，可出现干酪样坏死，表浅的溃疡，以致大部分内膜层受到破坏。如病情拖延过久而未经治疗，则子宫可有大量疤痕形成而宫腔则因粘连、挛缩、而严重变形。但钙化现象则较为少见。 三、卵巢结核卵巢结核与输卵管结核同，均为双侧性。卵巢与输卵管相邻，但较少受累，可能与卵巢有较坚韧的白膜所包围有关。卵巢结核可能有两种改变：①卵巢周围炎。卵巢稍增大，在其表面有结核结节，在卵巢表面或皮质区可见干酪样坏死或肉芽肿，②卵巢炎。通常由血行感染，是较少见的一种卵巢结核。将卵巢剖开，于卵巢门或卵巢深部可见到干酪样坏死，甚至有脓肿形成。以手术治疗生殖器结核时，如因患者年轻而考虑保留卵巢，则应将卵巢剖开，肉眼未见到病灶者方可保留。 四、宫颈结核宫颈结核来源于子宫结核的下行感染，并不罕见，如发生在子宫颈内膜则每易漏诊。发生在阴道部宫颈上的结核通常有两种类型：①溃疡型，较常见。在宫颈表面可见有一个或数个表浅溃疡，触之可有出血。②增生型，较少见。呈乳头或菜花样增生，质脆，有时极似宫颈菜花状癌，须作病理检查，方可能明确诊断。 五、外阴、阴道结核外阴与阴道结核病均甚少见。此两处的结核病灶多为自子宫及宫颈向下蔓延的感染，亦可能由血行感染。病灶常表现为表浅的单个或数个溃疡，久治不愈，且可能形成窦道。偶亦可表现为灰白色的肉芽肿或黄色结节。活组织检查当可明确诊断。 有数种较为常见的妇科疾病与生殖器结核有相似之处，在临床卜常需加以鉴别。 （一）非特异性输卵管卵巢炎内生殖器结核与非特异性输卵管卵巢炎的临床表现有不少共同之处，如均可有不育史、下腹痛、附件增厚、用通液法检查输卵管时发现管腔仅部分通或不通等现象，因而往往不易将二者作出明确的鉴别，但如详询病史，有可能发现一些线索，生殖器结核患者可能有明显的结核接触史，或于过去曾患过其他器官（如肺、泌尿道）的结核，或在此次进行妇科疾病的检查时，兼患有其他器官的结核病。非特异性输卵管卵巢炎患者则可能有安放节育环、最近有过自然或人工流产史，或最近曾作过妇科手术等病史，且起病往往较急。如初步诊断为非特异性急或慢性输卵管卵巢炎，经抗生素、物理治疗无效或疗效不佳时，亦应考虑有结核病存在的可能。此时可在应用抗痨药的准备之下，进行子宫诊刮或子宫输卵管碘显影剂造影，亦将有助于最后明确诊断。 （二）盆腔子宫内膜异位症患者亦多为生育年龄妇女，有时亦单纯因婚后不育而就医，并可有月经失调。作体格检查时，内膜异位患者的一般情况较好，无慢性病容。妇科检查可发现盆腔内有结节，有触痛。如系卵巢子宫内膜异位症，亦可于盆腔内扪到固定的囊性包块。但内膜异位患者多有痛经，这是内生殖器结核所不常有的症状。作输卵管通液检查时，内膜异位症患者的输卵管往往是通畅的或仅有部分阻塞，完全阻塞者较少。借助于诊断性刮宫、盆腔摄Ｘ线片以及子宫输卵管碘油造影等方法多能明确诊断。 （三）卵巢肿瘤结核性包裹性积液与有粘连而固定于盆腔的卵巢囊瘤有时不易鉴别。穿刺检查，可见单纯性卵巢囊肿内容物为清彻液体，细胞含量较少。而浆液性或粘液性囊腺瘤抽出之液为浆液或粘液。但考虑作此种检查时，应限于固定于盆腔的囊瘤，而且临床上认为包裹性积液的可能性较大者，否则如系卵巢浆液或粘液囊瘤，因穿刺致使囊液外流而种植转移，是不可取的。 晚期恶性卵巢肿瘤患者，常有恶病质，可能有发热，血沉加速，作妇检时除于附件处扪到块物外，并可能于盆腔下部扪到转移性结节，但多无触痛。此种情况与盆腔结核合并输卵管卵巢结核性包块，不易鉴别，但两者的治疗方法及预后完全不同，宜尽快作出鉴别诊断，并应多考虑作剖腹探查。 必须指出，生殖器结核有时可与其他妇科疾病（如子宫肌瘤，子宫、卵巢或输卵管癌等）并存，作鉴别诊断时，不应排除两种妇科疾病并存的可能性。如因已肯定结核的存在，即不再考虑可能有妇科肿瘤并存，则有可能给患者带来严重后果。 【诊断】除不育外，生殖器官结核患者可能无任何其他临床表现，即使有症状，亦由于症状无特异性，而不注意，故易被漏诊或误诊。 一、临床诊断 （一）病史约有２０％患者有家庭结核病接触史。另一些患者则除可能有接触史外，本人在以往曾患有其他系统结核的病史，如肺结核、胸膜炎、泌尿系统结核以及骨结核等。故询问病史时尤应注意了解患者在幼年曾否患过肺结核，幼年时的肺结核易被忽视而未能获得及时与足够的抗痨药物治疗，以致结核杆菌得以由肺部传播至生殖器官。一些患者则可能诉称常感下腹隐痛，医生诊断为慢性阑尾炎而将阑尾切除，但术后下腹痛仍存在。如有此种情况，则应考虑患者所患可能为输卵管结核而非慢性阑尾炎，而作进一步诊治。 （二）患者一般情况不少患者外观健康，除不育外无其他主诉。但如病情已较重，则可有易疲劳、食欲不佳、消瘦等为各种慢性病患者所具有的症状。作体检时可注意到患者有慢性病容，也可能发现患者因婚后多年不育而有明显的焦虑表情。 （三）症状在各部位的生殖器官结核中，以内生殖器即输卵管、子宫以及卵巢的结核占大多数，故此处所谓的症状主要是指内生殖器结核患者的症状而言。 １．不育在妇女不育的各种原因中生殖器官结核约占５～１０％。另一方面，患生殖器官结核的妇女基本上均有原发性或继发性不育，而以前者为主。继发性不育的患者常在产后一年左右的时间内，开始有症状，而不再孕。有少数患者婚后不育，但可能曾有流产或异位妊娠。 不育主要由于患者双侧输卵管均已封闭，即使未完全封闭，亦因管壁变硬、粘膜表面纤毛有粘连或丧失，以致输卵管失去正常功能所致。子宫内膜受到结核病灶的破坏，也是导致不育的原因。 在临床上，不少生殖道结核患者之所以获得正确诊断，主要由于患者婚后不育就医，医生检查仔细，而致。 ２．月经异常不少患者有月经异常，失调的情况与病情的严重程度及病程的长短有关。据不同的文献报道，内生殖器结核患者中，月经正常者占７～６２％不等。根据我国的一组（２３４例）资料报道，完全闭经者占２９.9％（国外报道为５～１０％），经量少者占３５％，而经量多或有不规则子宫出血者占１２.4％（国外报道为１０～４０％）。 在发病的初期，患者的子宫内膜可能有增生过度或有溃疡存在，这可能是导致经量增多的原因。在临床上这些患者往往被认为功血而未经刮宫诊断即给以激素治疗。病情发展后子宫内膜大部分受结核性破坏，乃出现月经过少甚至闭经。在这种情况之下，作诊断性刮宫常刮不出，或仅刮出极小量子宫内膜组织。 在我国，在门诊初诊时所遇到的生殖器结核患者，经量减少或闭经者的百分比远远高于经量过多者，这与患者延误就诊时间以致病情较重有关。 ３．下腹疼痛约有４０～５０％的患者有不同程度的下腹疼痛或较重的痛经，疼痛如局限于右下腹则可能被误诊为慢性阑尾炎。疼痛可能系合并盆腔腹膜结核，伴有广泛粘连所引起，往往在性交或体力活动时加重。输卵管结核起病可急或继发化脓细菌感染，此时患者可能有较剧烈的腹痛伴发热，往往被误认为一般性急性盆腔炎而忽略结核感染的存在。 ４．发热少数患者诉午后有发热感觉。也有一些患者诉每于经期时即发热，有的可达３９℃或以上，经后体温恢复正常。有人认为此种周期性发热是生殖器结核患者所特有的症状。凡遇有长期午后发低热而无明显原因的患者，应想到可能有生殖器结核的存在。 ５．其他症状宫颈或阴道结核患者可有白带增多，血性白带或接触性出血情况，外阴结核患者则可因溃疡而伴有痛感。 生殖器结核患者可同时兼有其他器官的结核灶（如肺、胸膜、腹膜、泌尿系统、骨结核等），所引起的症状有胸痛、腹痛、血尿等。 （四）体征 １．腹部检查生殖器结核可与腹膜结核并存，故不可忽略腹部检查，如发现腹部有压痛、柔韧感、或有腹水征则甚可能有腹膜结核存在。单纯的轻型内生殖器结核，腹部无阳性体征。如输卵管、卵巢、盆腔腹膜及肠曲已广泛粘连并已形成包块，则于下腹部可触到不规则块物，并可有轻度触痛。如已形成包裹性积液，则可于下腹甚至全腹部扪到较固定的囊性包块，其形状与感觉甚似卵巢囊瘤。 ２．子宫子宫大小及活动度可能正常，但亦可能发育不良，或因有粘连而不太活动。据文献报道，宫腔短于６．５ｃｍ者约占２６％。子宫小可有两种解释：①患者在子宫发育期间即已有子宫结核感染，以致影响其完全发育；②发育不良或畸形子宫较易感染结核。在临床上往往遇到一些月经量少或患原发性闭经的妇女，由于其子宫发育不良，被误诊为“幼稚型子宫”，而给以激素治疗，实际上这些患者患有内生殖器结核。 ３．附件轻型的内生殖器结核，附件处可无阳性发现。病情发展后，双侧输卵管增粗、变硬如索状，进一步发展时，于附件处可有大小不等的块物形成，固定而有触痛。如已形成包裹性积液，则可于子宫一侧或于其前后扪到固定的囊性块物，犹如卵巢囊瘤，或输卵管卵巢囊瘤，如积液形成一张力较大的囊样物且与子宫粘连甚紧，则有可能将其误认为系子宫浆膜下肌瘤。个别患者可在子宫直肠陷凹处或子宫旁扪到小结节，易与盆腔子宫内膜异位症或恶性卵巢肿瘤伴转移相混淆。 未婚女子因下腹痛、月经失调而就诊时，如作肛查发现附件增厚及触痛，即应高度怀疑有生殖器结核存在。 ４．宫颈、阴道、外阴结核的表现见病理栏。 二、辅助诊断结核病诊断的确立应以找到结核杆菌（应用涂片、培养、动物接种等方法），或通过活检发现典型的病理改变为依据，但有时因限于条件，亦可根据患者的临床表现，再辅以Ｘ线（包括透视、摄片、造影等），实验室等检查所见，基本上明确诊断。在进行辅助诊断时，可先用简易可行的方法，然后逐步深入检查，直至明确诊断为止。 （一）实验室检查红细胞沉降率检查应列为常规检查的项目。血沉加速虽无特异性，但如怀疑有慢性的轻型内生殖器结核存在时，则血沉率加速往往表示病灶尚在活跃，可作为诊断与治疗的参考。 周围血液中的白细胞计数，对诊断生殖器官结核无特殊意义。 （二）胸部Ｘ线检查由于绝大多数生殖器官结核继发于肺部感染，故胸部作摄片检查应列为不可缺的检查项目，检查时尤应注意有无陈旧性的结核病灶或胸膜结核的征象。阳性发现对诊断可疑的生殖器结核有重要的参考价值，但阴性发现亦不应据以否定此症。 （三）病理检查取子宫内膜作病理检查是诊断生殖器结核的可靠而常用的方法。一般是采用刮宫法取内膜，应刮取全部内膜，尤需注意取刮子宫腔两侧上角的内膜。诊刮的时间以在经期前２～３天进行为宜，此时子宫内膜较厚，如有结核，则以此时阳性率较高。闭经时间较长的结核患者，子宫内膜多已大部破坏，故有可能刮不出内膜。个别患者则因病情严重宫腔重度狭窄变形，有时探针亦难以插入宫腔，以致手术有困难，故需耐心仔细进行。刮取到的内膜应全部包埋并系统地镜检，见到典型的病理变化诊断即可确立。如子宫内膜有结核，则输卵管结核的诊断亦基本上可以肯定。对怀疑有腹膜结核的患者，如通过诊刮取得阳性结果。亦基本上可以肯定腹膜结核的存在。诊刮对内生殖器结核有重要的诊断价值，但有时需重复２～３次方能取得阳性结果，故在一次内膜中未见到结核病灶并不能否定输卵管结核的存在。 为了防止在诊刮或扩张宫颈时导致结核病灶的扩散，可于术前及术后三天每天应用链霉素１ｇ。术前三天开始用抗痨药物不致影响诊断结果。 子宫颈结核并不罕见，且易被忽略，如能在作诊断性刮宫的同时，常规地刮取宫颈内膜及做宫颈活检送病理检查，有时可意想不到地发现宫颈结核的存在。如在外阴或阴道发现溃疡，均应作活检以明确诊断，此两处的癌肿与结核均可能以溃疡的形状出现。 一些输卵管妊娠可能是由于结核性输卵管炎所导致。因输卵管妊娠而切除的输卵管应作仔细的病理检查，有时可发现结核病灶的存在。 （四）结核杆菌培养与动物接种如果能找到或培养出结核杆菌即可以肯定诊断，故多年来有人将刮出的子宫内膜作培养；也有人主张收集月经血作培养，方法是于月经期在患者宫颈外套以宫颈帽收集全部月经血作培养，另一种方法是在经期第１～２天在窥器直视下取月经血作培养；也有人采用宫腔或宫颈分泌物作培养。采用这些培养方法虽可以确立诊断，但结核菌阳性培养率并不太高，且此法要求较高的技术条件，一般需要６～８周的时间方能取得培养结果，不利于较快作出诊断，故此法尚未能广泛推广应用。 取子宫内膜、经血、宫腔或宫颈分泌物等直接作涂片检查方法虽简单但找到结核杆菌的机会甚少，故其诊断意义不大。 取刮出的宫内膜或月经血作豚鼠接种，于６～8周后，在处死的豚鼠身取下接种周围的淋巴结作涂片找结核菌或作病理切片寻找结核病理改变，此法较培养可靠。但其缺点也是需时较长，且目前在我国的医院中较少有备用的豚鼠，故作为常规检查法甚难做到。 （五）穿刺检查如在盆腔内扪到囊性包块，临床上怀疑其为结核性包裹性积液时，可经阴道后穹窿作穿刺抽液检查。如系结核感染，液体多为草黄色，有时可呈混浊或血性，镜检下可发现有大量白细胞，以淋巴细胞或单核细胞为主。将液体离心后作涂片检查偶可发现结核杆菌，诊断即可确立。有条件的单位可同时将液体作结核菌培养或动物接种检查。 （六）结核菌素试验在我国的成年人中结核菌素试验阳性，并不说明受试验者有结核病存在，但对十余岁的女子如患有可疑的输卵管炎，而结核菌素强阳性，则有一定意义，提示该患者可能有生殖器结核。 （七）腹腔镜检查目前腹腔镜检查已较普遍地应用于诊断盆腔疾患，如输卵管有结核，通过腹腔镜检查可以观察到输卵管及盆腔腹膜表面的粟粒状结节，并可做活检，从而明确诊断。有人曾对９９例怀疑有内生殖器结核而诊刮为阴性的患者，进行了经腹腔镜作输卵管活检，发现１０例有活动性结核，１７例有慢性结核，７例有结核愈合的后遗表现。 但必须指出，内生殖器结核患者常合并有盆腔或全腹膜结核所引起的肠粘连，在此种情况下作腹腔镜检查有损伤肠曲的危险性。如认为有必要进行此项检查，必须由经验丰富的人进行，普遍地应用此法是不可取的。 （八）盆腔Ｘ线摄片以及子宫输卵管碘显影剂造影由于结核杆菌可以对输卵管、卵巢、子宫内膜及肌层造成不同程度的损害，包括干酪样坏死，溃疡形成以及最终疤痕或钙化的产生，因而可以借助盆腔Ｘ线摄片或/及子宫输卵管碘显影术以显示这些病理变化，从而可以基本上明确诊断。 生殖器结核患者常因不育而就诊，此时，医者首先考虑到输卵管的慢性病变，如经妇检未发现附件有炎性块物时，大多均采用最简便的输卵管通液检查，以了解输卵管是否通畅。如输卵管不通或液体进入宫腔时遇有阻力，下一步的检查即应包括盆腔Ｘ线摄片检查。若在片中见有多个钙化阴影，表示盆腔淋巴结或输卵管上已发生由于结核病灶而形成的钙化，内生殖器结核的诊断即基本上可以肯定。但病程较短的患者，钙化可能尚未形成，故在盆腔片中未见到钙化影，不能排除结核的存在，应考虑进一步作子宫输卵管碘显影剂造影术。 碘显影剂有碘油及水溶性碘剂两种，目前多采用后者，但其缺点是，如不及时拍片，碘剂在短时间内即消失。 造影时间宜选在经期后２～３天内进行，患闭经者则随时可进行。于术前后数日每日用链霉素1g以防止病灶扩散。如发现附件有炎性块物，患者且有发热时，不应采用此法作诊断。据刘伯宁、程耀炎等多年的经验，认为碘显影剂造影确有助于对内生殖器的诊断，并指出，Ｘ线片上的表现，按其诊断价值，可分为两大类。 １．较可靠的征象： （１）片中见有多个散在的钙化阴影。 （２）输卵管中部阻，伴碘显影剂进入管壁间质。 （３）输卵管有多处狭窄，碘显影剂影呈念珠状。 （４）子宫腔重度狭窄或变形（以往未有过流产或刮宫史者）。 （５）碘显影剂进入宫壁间质或宫旁淋巴管、血管（即所谓“碘显影剂管腔内灌注”）。 （６）相当于卵巢处形成环状或球状钙化影。如有以上情况，可以基本上肯定有结核存在。 ２．可能的征象： （１）盆腔片中仅有孤立的钙化影。 （２）输卵管僵硬、远端阻塞。 （３）输卵管不规则并有阻塞。 （４）双侧输卵管峡部阻塞。 （５）输卵管远端闭锁，管腔内有碘显影剂灌注缺陷。 （６）子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。 如有以上情况，而临床上高度怀疑有结核存在，亦基本上可诊断为结核。总之，虽然有些作者认为单靠子宫输卵管造影术不能作为诊断内生殖器结核的依据而必须有阳性培养或病理发现，但据我们以及不少其他作者的经验认为如果应用得当，严格掌握指征，子宫输卵管碘显影剂造影检查，是诊断内生殖器结核的一种安全可靠的方法。如造影术显示完全正常的子宫与输卵管，可以基本上排除结核的存在。此法在一些缺乏作病理检查的单位尤为适用。我们未遇到过对碘过敏的病例。如应用碘油造影偶可因油剂进入循环而扩散至肺部，引起咳嗽等轻度反应，作者曾处理过数例此类患者，经卧床休息１～２日，无一例发生严重后果。 生殖器结核的诊断一经明确，不论病情轻重，或患者有无明显症状均应予以积极治疗。在临床上可遇到一些轻症患者，除不育外无自觉症状因而不愿接受治疗。在这些患者中，有一部分可能仅仅是经盆腔Ｘ线摄片或子宫输卵管碘显影剂造影而非经结核菌培养接种或子宫内膜病理检查确诊为输卵管结核的，对于这些患者很难肯定输卵管中的病灶是否已静止或已愈合。若在输卵管中尚有结核菌存在，而不给以治疗，则病情可随机体抵抗力的减弱而发展，一则可以成为较大的炎性块物，并有广泛粘连，给以后的手术治疗造成困难，另一方面也可以发展为腹膜结核或泌尿系统结核，这对患者非常不利。因此，对一些无明显症状的轻症患者应晓以利害关系，说服其接受治疗。 目前治疗生殖器结核的措施有：①一般治疗；②化学药物治疗；③手术治疗。 一、一般治疗结核病通常是一种慢性消耗性疾病，故增加营养，以增强机体的抵抗力及免疫机能对治疗有一定作用。目前已掌握的抗结核药物，疗效比较肯定，因而生殖器结核患者一般无需住院或停止工作，可在门诊治疗随访。但如患者有发热或较重的腹痛，检查时发现盆腔内有包块，或同时合并有其他器官的结核，则应住院治疗，以提高疗效。对这些患者，经过一段时间化疗使症状缓解后，需给以手术治疗。 二、化学治疗化学治疗对结核病有特效，故对生殖器结核患者，尤其是年轻患者，均应首先采用此法。目前用于治疗结核病的化疗药物有多种，常用的有利福平（rifａmpi-cin，Ｒ）、异烟肼（ｉsoniｃotinicaｃidｈｙdrａｚidｅ，简称Ｈ）、乙胺丁醇（ｅthambutal，简称Ｅ）、吡嗪酰胺（ｐyraｚｉnamidｅ，简称Ｚ）、链霉素（streptomycin，简称Ｓ）等五种。较少用的药则有卷须霉素、卡那霉素、对氨柳酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸等。为了取得较好的疗效，减少药物副作用的影响，现将这些药物的作用机理及使用方法分述如下： （一）药物的作用机理抗结核菌化疗药物是通过：①阻碍菌体细胞壁或蛋白质或核糖核酸等的合成；②与结核菌代谢所需物质进行竞争性抑制；③破坏菌体内酶的活性等方式而抑制结核菌繁殖或将其消灭的。 结核病灶中的结核菌群通常有三种类型：①大量的活跃结核菌位于细胞外，可能产生耐药性；②一小部分结核菌缓慢或间断性地生长于酸性环境中的吞噬细胞内；③另有一小部分菌群缓慢或间断地生长于中性干酪样病灶中。 对细胞内外均产生相仿作用的药物有：异烟肼、利福平、乙硫异烟胺、环丝氨酸以及乙胺丁醇等；对细胞外作用大于细胞内的药物有肽类药，如链霉素，卡那霉素等；对细胞内菌作用强的有吡嗪酰胺。在较常用的抗结核菌药物中，利福平是对上述三种菌群均有杀菌作用的唯一药物；异烟肼则对空洞中以及生长于吞噬细胞中的活跃菌群有杀菌作用；肽类药如链霉素、卡那霉素等则对细胞外的生长活跃结核菌有杀菌作用；而吡嗪酰安仅对细胞内菌有杀菌作用。其他各种抗结核药物均为抑菌药。 （二）药物剂量见表４３-２。 （三）药物的副作用见表４3-２。 （四）药物的具体用法在相当长的时间内曾经形成两种治疗结核病的概念：①异烟肼、链霉素、对氨柳酸被用作“第一线药物”，而利福平、乙胺丁醇等则列为“第二线药物”。在应用前者效果不佳或已产生耐药性时方考虑改用后者，其理由是后者价格较高，不宜常规应用；②认为药物的疗效与应用的时间长短有关，应用时间长（１～２年或更长），则复发的机会小。 近十余年来，国内外通过动物实验及大量治疗肺结核的临床经验，证明有必要修改上述概念。目前多数人认为，采用药物首先要考虑的是药物的疗效，而患者能否坚持用药、价格问题不是首先考虑的问题。其次，短程（６～９个月或更短）治疗，其疗效不亚于以往所采用的“标准疗程”（一般为１８个月）。为减少耐药菌的产生，联合用药是关键。目前多数人认为短程疗法是可取的，且多以利福平及异烟肼为首选药物，具体用法有以下数种： １．利福平（Ｒ）、异烟肼（Ｈ）、链霉素（S）或毗嗪酰胺（Ｚ）三药合用，两个月后改为单R.Ｈ.，共９个月为一个疗程。 ２．利福平（Ｒ）、异烟肼（Ｈ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、链霉素（S）四药合用，两个月后改为Ｒ．Ｈ．Ｚ.，每周二次，共６～９个月。实验证明吡嗪酰胺有增强利福平的作用，因此，四药联合应用疗程可进一步缩短至６个月。 ３．如因副作用而不能用Ｒ时，则需延长疗程，可改为Ｈ．Ｅ．Ｓ．三药合用，二月后停用Ｓ，其他两药继续用１６个月。或一开始即用Ｈ．Ｓ．，共１８个月。 ４．如因副作用而不能用Ｈ（此种可能性较少）时，则亦需延长疗程，可用Ｒ．Ｅ．共１８个月。 为使患者坚持用药，治疗前应告知不按时用药将影响疗效；有人主张给患者“用药日历”，以提醒患者及时用药。 总之，短程及联合用药的优点在于：疗效较肯定，复发率低，患者较易坚持，药费亦可得到节约。 必须指出，以上所介绍的化疗方案是根据治疗肺结核病的经验总结而提出的，对其他器官结核病的化疗原则虽然基本相同，疗效也相差无几，但由于输卵管粘膜的皱褶较多，结核菌藏于其中不易被消灭，以致病程常较为顽固。 有效的化疗表现为临床情况的改善，如月经量增多者，可逐渐恢复正常，闭经者月经回潮，但往往量较正常人少；有下腹痛者，症状减轻或消失；附件有包块者，块物缩小，但大多不能完全消失。如生殖器结核的诊断是根据子宫内膜病理检查而确定者，则在化疗后，连续作诊刮术，可能已见不到结核病灶。但子宫内膜恢复正常并不一定表示输卵管结核已静止或已治愈。输卵管结核是否已治愈很难从临床表现加以判断，病理检查则需剖腹探查方有可能做到。 三、手术治疗化疗对生殖器结核的疗效虽已较肯定，但在一些情况下，仍需手术治疗。 （一）手术指征 １．输卵管卵巢已形成包块时，单纯用化疗只能使包块缩小，症状减轻而不能根治，故常采用手术治疗。 ２．对较大的包裹性积液，多需手术治疗。 ３．４０岁以上患者，无保留月经的必要，且用化疗随访有困难者，应多考虑手术治疗。 ４．正规而足量的化疗，效果不满意，或化疗后症状已消失但不久又复发者。 ５．输卵管、卵巢结核兼有结核性腹膜炎者，切除内生殖器后，继续采用化疗，有利于腹膜结核的痊愈。 （二）手术范围手术范围应根据患者的年龄及病灶的范围而定。对４０岁以上的患者，如已决定采用手术治疗，则不论病情轻重，均宜作双侧附件及全子宫切除术，以期将可能同时存在的输卵管、卵巢、子宫内膜以及宫颈结核全部清除，不致于术后复发。但临床上遇到的生殖器结核患者，多为生育年龄妇女，而以小于３０岁的妇女更为常见。对于这些患者，如因指征强而必须采用手术治疗时，应考虑保留患者的卵巢功能。术时，对外观正常而又可能与输卵管分离的卵巢，可将其对半切开，如在卵巢中央未见到可疑结核病灶时，可将该侧卵巢保留，而仅将双侧输卵管及子宫切除。如患者要求保留月经时，则应根据子宫内膜结核治愈与否而决定是否保留子宫。如经病理检查证明子宫内膜结核已治愈，则可考虑保留子宫，使患者术后仍有月经。如双侧附件已形成较大的包块、卵巢与输卵管已无法分离时，则不论患者年龄大小，均需行双侧附件及子宫全切术。 手术时应小心谨慎，以免损伤肠道。临床上偶可遇到结核性包裹性积液，大者可达足月妊娠大小，酷似巨大卵巢囊肿，此种“包裹”的前壁为腹壁腹膜，其上方多为肠曲及大网膜，下方为盆腔器官，手术不可能将此种“包裹”完整地切除，此时可采用造袋术（mａrsｕpiａlizａtion），即在腹壁作一小切口，进入“包裹”后，将液体全部吸净，然后用长宽纱条将“包裹”腔填塞，将“包裹”的边沿缝于腹壁筋膜层形成袋口，以后每隔２～３日换纱条一次，每次减短纱条长度，直至“包裹”完全封闭为止，所需时间约需一至数月，作者等曾用此法治疗包裹性积液约１０例，无一例失败。外阴与阴道的结核病灶主要依靠化疗，而无需手术。 （三）手术前后化疗的应用对术前已明确诊断的患者，大都主张于术前用化疗一个疗程，能如此，则减少因盆腔器官广泛粘连、充血而致的手术操作困难，也有利于腹壁切口的愈合。 对于手术前已用过化疗的患者，术后用药的时间长短则有不同的意见。一种意见认为如手术时已将子宫及双侧附件完整切除，则术后仅用化疗一个月左右即可，但如患者合并有其他器官的结核（如肺、腹膜或泌尿系统结核等）则应继续化疗；另一种意见则认为不论手术前是否用过足量化疗，术时是否已将病灶除净，术后应常规化疗一个疗程，以保证结核不致复发。我们同意前一种意见，并未遇到过手术后复发的病例。 对于术前未能作出正确诊断，术时肉眼见到明显结核病灶或经病理检查证实为结核病的患者，则应于术后给予化疗一个疗程。对采用袋形手术的患者，应于术后给予化疗直至“包裹”完全封闭为止。

概述： 由结核杆菌引起女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多发现于20～40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。以输卵管结核最常见，约占女性生殖器结核的85%~95%，其次为子宫内膜结核，其他类型发病少。绝大多数生殖器结核为继发感染。原发女性生殖系统结核罕见。 临床表现： 生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重。 1．月经失调 2．下腹坠痛 3．全身症状 4．不孕 5．全身及妇科检查由于病变程度与范围的不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子宫内膜结核，而无明显体征和其他自觉症状。疾病描述 由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。 症状体征 生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重。 1．不孕 由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使管腔阻塞；或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能；子宫内膜受到结核病灶的破坏也可致不孕，故绝大多数患者不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。 2. 月经失调 早期因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多。多数患者就诊时患病已久，子宫内膜已遭受不同程度破坏，而表现为月经稀少或闭经。 3．下腹坠痛 由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。 4．全身症状 若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，但症状重者可有高热等全身中毒症状。 5．全身及妇科检查 由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。 疾病病因 生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核，约10％的肺结核患者伴有生殖器结核。 病理生理 1．血行传播 为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播。结核杆菌感染肺部后，大约一年内可感染内生殖器，由于输卵管粘膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者较少。 2．直接传播 腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。 3．淋巴传播 较少见。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。 4．性交传播 极为罕见。男性患泌尿系结核，通过性交传播，上行感染。 生殖器结核潜伏期很长，可达1-10年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶已愈。 诊断检查 多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多，故诊断时易被忽略。为提高确诊率，应详细询问病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；慢性盆腔炎久治不愈时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经前1周或月经来潮6小时内作刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼，以预防刮宫引起结核病灶扩散。由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来，故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，在病理切片上找到典型结核结节，诊断即结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性表示未有过结核感染。这些化验检查均非特异性，只能作为诊断的参考。 治疗方案 1．支持疗法 急性患者需卧床休息，至少应休息3个月，慢性患者可以从事部分轻工作，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。 2．抗结核药物治疗 抗结核药物治疗对女性生殖器结核90％以上有效。药物治疗应遵循的原则是早期、联合、规律、适量、全程。采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，疗程为18-24个月，取得良好疗效。 常用的抗结核药物如下： (1)利福平：对结核杆菌有明显杀菌作用。其作用似异烟肼，较链霉素、乙胺丁醇强，与其他抗结核药物间无交叉耐药，常与异烟肼、乙胺丁醇联合使用，可加强作用并延迟耐药的产生。口服吸收达90％-95％，尿液呈桔红色，半衰期长达2-5小时，有效血清浓度维持6小时。服法为每日450-600mg，早饭前顿服，便于吸收。副反应板轻，主要对肝损害，出现短暂性肝功能损害、转氨酶升高等，多发生于原有肝脏疾病的患者。利福平对孕妇有引起胎儿畸形的潜在可能性，故早孕孕妇忌用。 利福定的作用、效果及副反应与利福平相似，剂量每日150-200mg，早饭前顿服，与利福平有交叉耐药性。是我国临床首选应用的新型半合成利福霉素类抗生衰。孕妇同样慎用。 (2)异烟肼：对结核杆菌杀菌力强，用量较小，口服副反应小，价廉，为广泛应用的抗结核药。与其他抗结核药物合用可减少耐药性的产生，并有协同作用，提高疗效。每日300mg，顿服。 (3)链霉素：肌内注射，0.75g，每日一次。链霉素单独使用易产生耐药性，多与其他抗结核药物联合使用。长期用药须注意其副反应(眩晕、口麻、四肢麻木感、耳鸣，重者可致耳聋)，老年妇女慎用。 (4)乙胺丁醇：对结核杆菌有较强抑制作用，与其他抗结核药无交叉耐药性，联合使用可增强疗效井延缓耐药性的产生，口服后吸收约80％。剂量为每日0.5-0.75g。主要副反应为球后视神经炎，发生率为0.8％，大剂量时易于发生，早日停药多能恢复。 (5)吡嗪酰胺：剂量为每日1.5g，分3次口服。副反应以肝损害常见，还可有高尿酸血症、关节痛和胃肠道反应。毒性大，易产生耐药，抑菌作用不及链霉素。但对于细胞内缓慢生长的结核菌有效，与其他抗结核菌药物联合，可以缩短疗程。 治疗方案：目前推行短疗程药物治疗，前2-3个月可用强化治疗，后4~6个月可用间歇疗法。 3．手术治疗 盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，特别是不能除外恶性肿瘤者；治疗无效或治疗后又反复发作者；子宫内膜结核药物治疗无效者均应行手术治疗。为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1-2个月，术后继续用抗结核药物治疗，以达彻底治愈。手术以全子宫及双侧附件切除术为宜，对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而紧密，术前应口服肠道消毒药物并作清洁灌肠，术时应注意解剖关系，避免损伤。预防 增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。 相关药品： 利福平 异烟肼 乙胺丁醇 链霉素 吡嗪酰胺

由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20~40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。生殖器结核诊断检查项目： 1、子宫内膜诊刮检查：是最可靠的诊断依据。于月经前1周或月经来潮5小时内作诊断性刮宫。术前3天及术后4天应每天肌注链霉素0.75g及口服异烟肼0.3g，以免病灶扩散。刮宫应全面，注意刮出物全部送病检。如看到典型的结核结节，即可确诊。 2、子宫输卵管碘油造影：可见到以下特征：（1）宫腔变形、狭窄，边缘呈锯齿状；（2）输卵管管腔呈串珠状，管腔细小、僵直；（3）在相当于盆腔淋巴结、输卵管或卵巢部位有钙化灶；（4）若碘油进入一侧或两侧子宫静脉丛，应考虑有子宫内膜结核。 3、X线检查：肺、盆腔、胃肠道和泌尿系统拍片检查，可协助发现原发病灶。 4、腹腔镜检查：可直接观察子宫、输卵管浆膜及盆腔浆膜有无粟粒结节，在病变处活检，可取腹腔液行结核菌培养。 5、结核菌检查：可取月经血或宫腔刮出物或腹腔液检查，常用方法：（1）涂片抗酸染色法查找结核菌.（2）结核菌培养，此法准确，但结核菌生长缓慢，1～2月才能得到结果。（3）聚合酶链（PCR）方法，TB-PCR与TB-AB检查，快速、简便，但可出现假阳性。（4）动物接种，方法复杂，需时间较长，难以推广。 6、结核菌素试验：阳性说明曾感染过结核，强阳性说明仍有活动病灶，阴性说明未感染过结核。 7、其他：结核活动期血沉常加快，但血沉正常不能排除结核感染；白细胞计数不高，分类淋巴细胞增多，这些化验检查均非特异性，只能作为诊断参考。

我国结核病人数居世界第2位。每年新发病例145万。我国现有肺结核病人约550万，其中传染性肺结核病人150万，每年约有13万死亡。据估算，如果不采取有效措施，在未来的10年中，可能有3000万人发生结核病，而且女性将占相当的比例。 结核病“青睐”女性 当3。5亿左右中国烟民叼着“小白棍”吞云喷雾;当每年全国有上亿人口大流动的时候，有谁能知晓，结核病，俗称“痨病”，现在又猛烈地反扑回来，结核分枝杆菌悄然地在你、我、他中间蔓延，毫不留情地侵蚀着同胞们的肌体，让你防不胜防，病魔缠身。尤其是女性，更是“结核病”欺负的对象。 那么，结核病为什么“青睐”女性呢? 原因1由于社会地位、家务事情多、负担重等原因，女性患了结核病常常不易发现，因而不能得到良好的治疗。 原因2育龄女性比同龄男子受结核侵害的概率要大。青春期少女、怀孕期妇女的激素变化、营养、产后哺乳等生理原因，使得女性的免疫系统被削弱，也使得结核感染率升高。 原因3服务行业中女性所占比例较男性高出很多，这使得女性有更高的患结核病几率。当今，由于环境、营养、体质及生活习惯(如嗜烟、随地吐痰、对口讲话、握手等)因素，在一些公共场所如顾客云集的大商店的女营业员中，肺结核、结核性胸膜炎等发病较多。更棘手的是，多种抗结核病药物、耐药菌株的发现，且有可能成为结核病传播扩散的感染源。 原因4在全球每年新增加的结核病患者中，约有20%左右的患者，其发病原因与艾滋病有关，而性病患者又是艾滋病发病的高危人群。形形色色的结核 肺结核 肺结核称为“结核病”中的“大哥大”。肺结核病人大多数有临床症状，以咳嗽、咳痰最多见，其次为乏力、午后低热、盗汗、疲乏、胸闷、胸痛、食欲减退、咯血或血痰、体重减轻等。老年人症状多不典型，咳嗽、咳痰等易与原有“老慢支”相混淆，或因无自觉症状而忽略就医。 在结核病中，肺结核占85%，而肺外结核仅占15%。那么，这里说的肺外结核是指哪些结核呢? 生殖系统结核 大多数男性生殖器官结核继发于肾结核，50%~75%肾结核并发生殖器官结核。 女性生殖器官结核包括输卵管、子宫内膜、宫颈和卵巢结核。 肠结核 结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，病人多患有开放性肺结核，经常吞下含结核菌的痰液或唾液而引起;结核杆菌可经血行播散，或由腹部其他脏器的结核病灶直接蔓延至肠道;其次，饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品也可能致病。 脑膜结核 多见于3岁以内的婴幼儿，成人亦可发生。结核杆菌引起原发部位的结核病后，又随血行播散至脑膜，引起脑膜的非化脓性炎症，即结核性脑膜炎(结脑)。 肝结核 结核杆菌经血行播散入肝，或经淋巴管、胆管或邻近病灶直接感染，在机体抵抗力下降时发病。结核杆菌可在肝内形成结核性小结节，即结核瘤，而瘤内可形成干酪样坏死、液化，而致结核性肝脓肿。 肾结核 肾结核的原发病灶主要是肺结核，结核杆菌经血行播散至肾脏而引起肾结核，且多在原发部位结核感染数年后才发病，90%的病人为单侧肾结核。 胃结核 几乎所有的胃结核均继发于肺结核，但发生率不到1%。结核杆菌感染胃部主要通过痰液或食物咽下侵入，或行血液及淋巴液播散所致。 骨与关节部位的结核 约有90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核。儿童和青少年患骨与关节结核病者占大多数，30岁以下者达80%以上。此病好发于脊柱，约占50%;其次是膝、髋与肘关节。 除上述结核病之外，还有腹膜、耳、鼻、咽、喉结核等。因此，若原有结核病的患者当怀疑身体某个部位出现结核，应尽快去专科专病医院诊治[FS:PAGE]，以免造成交叉感染和传染，至于治疗原则与肺结核大同小异。 结核与糖尿病 糖尿病与肺结核已结成“秦晋之好”。糖尿病病人由于体内代谢紊乱，免疫功能，即主要是体液免疫和细胞免疫差，血液循环障碍，导致机体杀菌和抑菌能力降低，容易招致结核杆菌、化脓性杆菌、真菌及某些病毒的感染，可引起呼吸系统、泌尿系统、消化系统和皮肤黏膜的各种感染。而结核病则是糖尿病病人最易感染的疾病，尤其是肺结核。多数病人是先有糖尿病后有肺结核，其特点为发病急、病情重、进展快。结核病灶多为渗出性干酪样坏死，容易形成空洞和自发气胸，并可表现出发热、咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、乏力等症状。由于结核可加重糖尿病，使糖尿病控制不佳，反过来糖尿病又影响结核，使结核也不易治愈，即使暂时治愈也易复发。 结核病治疗五原则 防治结核病的具体措施是首先要控制和消灭传染源，早期发现，早期治疗，对于痰菌阳性患者，应适当隔离，并积极治疗;其次是切断传染途径，搞好环境卫生，自觉做到不随地吐痰;另外，要提高人体的抵抗能力，除卡介苗接种外，还应注意生活规律化，增强体质。 对确诊的结核病病人在治疗时应本着早期(及时发现及时治疗)、规律(按规定化疗方案规律用药，不宜随意停药)、全程(一定要完成疗程)、联用(一般采用两种或两种以上的抗结核药物联合应用)、适量(采用适当治疗剂量，使药物达到有效抑菌浓度)治疗五项原则，用最合理的组合方案和最适当的药物进行有效而彻底的治疗。 特别提示 结核病人“吃”有忌口 肺结核病人饮食的总原则就是给予高蛋白、高维生素、高纤维素、高热量、低脂肪饮食，以滋补及有营养易消化的食物为主。具体说就是多吃小米、小麦、豆类、玉米以及各种新鲜蔬菜和干鲜果品如百合、银耳、桂圆、胡桃、栗子、大枣、白果、西瓜、橘子、苹果、梨、黄瓜、白菜、藕等;各种高蛋白食品如鸡、瘦猪肉、瘦牛肉、蛋类以及各种海鱼、虾等。 结核病人忌口非常重要，特别是在使用抗痨药物期间。例如菠菜中含有大量草酸，草酸进入人体内可与钙元素结合生成不溶性草酸钙，使人体无法吸收钙质，进而造成体内钙缺乏导致结核病灶不易钙化，所以要忌食或少食。 其次菠萝中含有蛋白水解酶，可以使肺部病灶的纤维组织溶解，进而使病灶扩散而吐血。 还有，结核病人使用抗痨药期间，吃茄子易发生过敏反应，出现颜面潮红、皮肤瘙痒、烦躁、全身红斑、恶心、呕吐，甚至血压下降、胸痛等症状。 另外，结核病人在使用利福平或利福定等抗痨药期间，不宜同时进食牛奶，因为牛奶可以降低上述药物的吸收率而影响疗效。 结核病人最好少吃或不吃鱼，尤其是无鳞鱼或不新鲜的鱼。因为鱼类食物含大量组氨酸，组氨酸在人体肝脏内能转化成组织胺，再由单肢氧化酶予以氧化灭活，而抗痨药异烟肼可抑制人体组织内的单肢氧化酶，从而造成组织胺在人体内大量蓄积，使人产生过敏反应，轻者头痛、恶心、皮肤潮红瘙痒、眼睛充血。重者出现心悸、口唇及面部麻胀、皮疹、腹痛、腹泻、呼吸困难等，所以也应忌食。 至于酒、茶、豆浆等在服用利福平期间亦不宜同食。油炸、油腻和辛辣刺激性食物等，最好也与此“拜拜”。

医学上讲三分靠治，七分靠养，回去的看护及康复训练非常重要，因为你们不是医生，往往出现问题的时候只能束手无策，为了给我的患者朋友们，提供一个可信赖的、方便快捷的健康咨询保障，也为了能够避免患者朋友们因为请假难、挂号难、时间少等因素导致病情一拖再拖。我已开通家庭医生服务。故有需要的家庭可以申请我的“家庭医生”“电话咨询”“网上咨询”：我每天会抽出一定的休息时间在网上回复你们，因为平常工作比较辛苦繁忙，有时候回复不及时也请多多谅解，我会尽量照顾到每位宝宝，另外，我如果有临时出差开会，也会在此发通知，请您留意，避免复诊时远道而来扑个空。 祝愿每位小天使都快乐健康成长！希望在即将到来的冬天，尽我所能为孩子的健康保驾护航。 扫描二维码后，有3种方便看病的方式，拨打： 一、网上咨询：治疗过程中有任何问题，随时咨询我 网上咨询流程如下（有两种方式）： 1.打开微信----点击下方“通讯录”---找到“好大夫”---点击左下角“我的医生”找到我---点击“发信息”：文字向我咨询，点击"打电话"： 电话向我咨询 2.下载好大夫软件到手机，在首页搜索我的名字----点击我的头像----点击“立即就诊”----点击“咨询” 二、家庭医生服务： 亲爱的患者朋友，您好，我已开通家庭医生功能，如您对我过去的诊疗和服务还满意和信任，并且想继续选择我作为您的首选医生进行日常的病 情的了解或康复治疗跟进，您可以在向我咨询界面申请家庭医生服务，避免来回医院奔波劳累，您将得到我一对一的不限次数的咨询，我会每天抽 出固定时间回复你的信息。 家庭医生流程如下：（有两种方式）： 1.打开微信----点击下方“通讯录”----找到“好大夫”----点击左下角“我的医生”找到我----点击“发信息”----点击“家庭医生” ----提交订单 2.下载好大夫软件到手机，在首页搜索我的名字----往下拖动页面----请他做我的家庭医生---提交订单 三、接收通知，避免复诊时远道而来扑个空；认真看我发的患教通知，利于病情的恢复 在很多情况下，门诊看病时间只不过几分钟，但挂号、候诊去医院的往返时间，可能会耽误一个上午或整天时间。外地患者就更不用说了。考虑长途旅费、住宿费都算，至少需要几百元至上千元。尤其对于复诊患者，能够减少交通和时间成本，希望我的这个服务给您带来更多的便利。 如您不习惯这种方式，可照常门诊找我就诊，祝您身体健康，合家幸福！